แจ้งเคลมประกันภัยอื่นๆ
1
เลือกประเภทประกันภัย
2
กรุณาระบุข้อมูล
ประเภทกรมธรรม์
ชื่อผู้เอาประกัน*
เบอร์โทรศัพท์มือถือ*
เบอร์โทรศัพท์บ้าน / สำนักงาน
อีเมล*
บัตรประชาชน*
วันที่เกิดเหตุ*
สาเหตุ*
สถานที่เอาประกันภัย / สถานที่เกิดเหตุ*
บรรยายลักษณะการเกิดเหตุโดยละเอียด (Describe Detail of loss) และระบุรายการที่ท่านเรียกร้อง*
ยอดเงินเรียกร้อง
สกุลเงิน
ระบุวิธีรับค่าสินไหม*
หมายเหตุ : กรณีกรมธรรม์ของท่านระบุสถาบันการเงินเป็นผู้รับผลประโยชน์ กรุณาเลือก “สถาบันการเงินผู้รับผลประโยชน์ตามกรมธรรม์”
โปรดระบุที่อยู่สำหรับการติดต่อ*
บ้านเลขที่
ซอย
ถนน
จังหวัด*
เขต/อำเภอ*
แขวง/ตำบล*
ข้อมูลบัญชีธนาคารสำหรับโอนค่าสินไหม
เลขที่บัญชี*
ชื่อบัญชี*
ธนาคาร*
สาขา*